의료실비보험 보상하지않는 사항

[의료실비 보험 보장하지않는 사항]   보험전문가 양혜정 017-742-0717

 

의료실비 보험 가입 후 가장 문의를 많이하시는 내용이

OO병으로  치료받았는데 보장되나요?

CT,MRI 등 의료보험안되는 검사하는데도 보장되나요?

이런 질문입니다.

 

의료실비보험은 보상하지 않는 사항에 해당이 안되면 보상받을수 있습니다.

생명보험에서는 보상하는 내용을 열거해서 열거된 내용을 보상하지만

의료실비보험은 약관에 보상하지 않는 사항만 확인해서 거기에 해당이 안되면

보상 받을 수 있습니다.

 

 

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약관내용 직접확인해보시고 여기에 해당안되면 청구 해보세요 (2009.8.1 이후 ~현재까지 가입자 해당입니다)

 

의료실비보험 보상하지않는 사항 [※자료출처 메리츠화재 알파플러스보장보험1204 약관]

 

〈한국표준질병사인분류 기준〉

 

1. 정신과질환 및 행동장애(F04~F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)

3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개 를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)

5. 비만(E66)

6. 비뇨기계 장애(N39, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요 양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62)

☞위의 내용은 병원에서 치료받을때 표시되어있는 질병코드 확인하시면 가장 정확합니다.

 

 

1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보 험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비

2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단

    으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(국민건강보험법상 본인부담금 상 한제)

3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등 으로부터

   사전 또는 사후 환급이 가능한 금액 (의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부 담금 상한제)

4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에 는 보상하여

   드립니다.

5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불 임수술, 불임

   복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용.

   다만, 회사가 보상하 는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상 하여 드립니다.

6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비

   ㉮ 단순한 피로 또는 권태

   ㉯ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사 비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상 으로 인한 탈모등

        피부질환

   ㉰ 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건강보험 요양급 여의 기준에

       관한 규칙 제9조 제1항([별표 2]비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생활 에 지장이 없는 검열반 등

       안과질환

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청 기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및

   대체비용 (다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대 신할 경우는 제외합니다)

8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

   ㉮  쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비 술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름 살제거술 등

   ㉯ 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

   ㉰ 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력 교정술

   ㉱ 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제 증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용,

   간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부 담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라

    보상하여  드립니다.

11. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비 (다만, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중

    혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록 을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외합 니다)

12. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비

 

 

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